Ziekteverzekering zelfstandige

Medische kosten kunnen hoog oplopen. Gelukkig heb je ook als zelfstandige recht op terugbetaling. Maar hoe werkt dat nu precies? En wat zijn de voorwaarden om er aanspraak op te maken?

De regel is simpel: je sluit je aan bij een sociaal verzekeringsfonds zoals dat van Acerta, en betaalt elk kwartaal netjes je sociale bijdragen. Vervolgens klop je met het attest van je sociaal verzekeringsfonds aan bij een erkend ziekenfonds naar keuze, en betaalt jaarlijks lidgeld.

Je rechten

Zodra je met de twee hierboven genoemde zaken in orde bent, heb je in principe recht op:

• gezondheidszorgen
• volledige of gedeeltelijke terugbetaling van je kosten voor geneeskundige verzorging
• uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid
• een vergoeding bij blijvende werkonbekwaamheid door ziekte of ongeval

Via de bijdragen aan je sociaal verzekeringsfonds bouw je dus sociale rechten op, terwijl je mutualiteit instaat voor terugbetalingen en uitkeringen.

Voorwaarden terugbetaling

Tegemoetkoming

Net zoals een loontrekkende ben je gedekt voor kleine risico’s zoals geneesmiddelen, raadplegingen bij artsen en specialisten, tandverzorging, noem maar op. Ook voor grote risico’s zoals ziekenhuisverblijf, een heelkundige ingreep en röntgenopnamen zit je safe. Een overzicht van alle risico’s vind je op de website van het RIZIV.

In principe bedraagt de terugbetaling 75%. Ben je gepensioneerd, invalide, wees, weduwe of weduwnaar? Dan ontvang je verhoogde tegemoetkomingen. Hetzelfde geldt als je recht hebt op een uitkering zoals leefloon, financiële steun, gewaarborgd inkomen voor bejaarden, tegemoetkoming aan gehandicapten of verhoogde kinderbijslag. Ook mensen met een moeilijke financiële situatie die onder het OMNIO-statuut vallen en eenoudergezinnen genieten verhoogde tegemoetkomingen.

Niet zeker over je statuut? Raadpleeg dan je ziekenfonds.

Wat bij arbeidsongeschiktheid?

Zelfstandigen melden zich minder vaak langdurig ziek dan werknemers. Niet verwonderlijk: de uitkeringen die een zelfstandige ontvangt, zijn allesbehalve royaal. Ben je noodgedwongen toch voor enige tijd buiten strijd? Dan ontvang je vanaf de eerste dag van arbeidsongeschiktheid een uitkering op voorwaarde dat je:

• zelfstandige in hoofdberoep bent, of een meewerkende echtgeno(o)t(e)
• je beroep écht niet verder kunt zetten (daarover oordeelt het ziekenfonds) 
• je bijdragen betaalt
• langer dan 7 dagen ziek bent

De uitkeringen zijn forfaitaire dagbedragen, afhankelijk van je levenssituatie:

Naast de wettelijke uitkering via het ziekenfonds, sluit je het best een verzekering gewaarborgd inkomen af. Die geeft je recht op een extra bedrag bij arbeidsongeschiktheid en invaliditeit. Als je vennootschap zo’n polis afsluit via de IPT, is de premie bovendien fiscaal aftrekbaar. Let op: dit is een voordeel alle aard wat mogelijk voor problemen zorgt bij een aanvraag van gelijkstelling wegens ziekte.

Ook het sociaal VAPZ van Acerta omvat een luik verzekering tegen arbeidsongeschiktheid en invaliditeit. Ontdek het sociaal VAPZ van Acerta.

Denk eraan om tijdig je uitkering voor arbeidsongeschiktheid aan te vragen en dat op de juiste manier en bij de juiste instanties te doen. Als je je zelfstandige activiteit stopzet ten gevolge van ziekte of invaliditeit, kun je je rechten in de sociale zekerheid behouden door de gelijkstelling wegens ziekte aan te vragen.

Primaire arbeidsongeschiktheid

De periode van twaalf maanden die volgt op je arbeidsongeschiktheid noemt men “primaire ongeschiktheid”. Je hebt dan noodgedwongen je persoonlijke beroepsactiviteit volledig stopgezet ten gevolge van ziekte of invaliditeit.

Je kunt je rechten in de sociale zekerheid behouden door de gelijkstelling wegens ziekte aan te vragen. Die gelijkstelling houdt in dat je tijdens de kwartalen van arbeidsongeschiktheid (erkend door het ziekenfonds) je recht op kinderbijslagen, ziekteverzekering en pensioen blijft behouden of opbouwen, zonder dat je sociale bijdragen moet betalen. Om gelijkstelling te krijgen moet je aan de volgende voorwaarden voldoen:

1. Bij de aanvang van de gelijkstelling ben je al minstens 90 dagen zelfstandige.
    
2. Je bent voor minstens 66 % arbeidsongeschikt erkend door je mutualiteit en zette je activiteit omwille van die reden stop. Als de erkenning vervalt, houdt ook de gelijkstelling op. In principe moet je, als je mandataris bent van een vennootschap, ontslag nemen om gelijkstelling wegens ziekte te kunnen krijgen. Als je mandataris in een eenpersoonsvennootschap bent, hoef je geen ontslag te nemen, maar moet je wel aantonen dat er geen activiteit meer uitgeoefend wordt binnen de vennootschap.
    
3. Je moet een attest van de behandelende arts en een beknopt verslag over je gezondheidstoestand kunnen voorleggen.

Meestal begint de gelijkstelling wegens ziekte vanaf het kwartaal dat volgt op het kwartaal waarin je arbeidsongeschikt werd. Als de arbeidsongeschiktheid begint in de eerste maand van het kwartaal, heb je onmiddellijk recht op de gelijkstelling. Je sociale bijdragen voor dat kwartaal vallen dan weg. Als je je beroepsactiviteit niet hervat, loopt de gelijkstelling tot en met het kwartaal waarin de arbeidsongeschiktheid eindigt.

Blijft je bedrijf voortbestaan omdat iemand in jouw naam en voor jouw rekening je zaak uitbaat? Dan maak je geen aanspraak op de gelijkstelling wegens ziekte

Invaliditeit

Vanaf de dertiende maand die volgt op de arbeidsongeschiktheid, kun je worden erkend als invalide. Je moet dan onbekwaam zijn om je eigen beroepsactiviteit uit te oefenen, en ook andere activiteiten die men jou zou kunnen opleggen volgens je leeftijd en capaciteiten. Het is de Geneeskundige Raad voor Invaliditeit van het RIZIV die daarover oordeelt.

Bij een beperkte onderbreking van je arbeidsongeschiktheid blijven je rechten bestaan, op voorwaarde dat:

• die onderbreking korter is dan veertien dagen tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid,
• of korter dan drie maanden tijdens de invaliditeitsperiode. 

Wachttijd

Om recht te hebben op dagvergoedingen geldt er voor beginnende zelfstandigen een wachttijd van zes maanden. Die gaat in op de eerste dag van het eerste kwartaal waarvoor je bijdragen aan het sociaal verzekeringsfonds betaalde. Periodes van arbeidsongeschiktheid tellen niet mee, tenzij je:

• in aanmerking komt voor vrijstelling van wachttijd (bijvoorbeeld schoolverlaters die aan bepaalde voorwaarden voldoen),
• of een uitkeringsgerechtigde loontrekkende was en binnen de dertig dagen zelfstandige werd,
• of een gedeelte van de wachttijd volbracht in een ander stelsel en de overgang binnen de dertig dagen gebeurde.